Противопоказания к противовирусной терапии при гепатите с

Противовирусная терапия хронического гепатита С

Показания для проведения противовирусной терапии

Принятие решения о целесообразности лечения пациента с ХГС должно быть индивидуализировано и основано на степени поражения печени, потенциальных рисках побочных эффектов, наличии сопутствующих заболеваний, вероятности успеха терапии и готовности больного начать ее.

Поскольку установить индивидуальный для пациента риск прогрессирования заболевания печени в настоящее время невозможно, то следует считать, что каждый больной ХГС с виремией является потенциальным кандидатом для проведения противовирусного лечения.

Для определения строгих показаний к нему сегодня используются результаты морфологического исследования печени:

  • пациентам с отсутствием или минимальным фиброзом (Ishak 0–1, METAVIR 0–1) противовирусная терапия может быть отложена в связи с низким риском развития неблагоприятных исходов заболевания,
  • строго показана она пациентам с мостовидным фиброзом или компенсированным циррозом при отсутствии противопоказаний к ее проведению.

Комбинированное противовирусное лечение

Целью противовирусной терапии является профилактика неблагоприятных исходов хронического гепатита С: цирроз печени (ЦП) и/или гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК).

В настоящее время для лечения ХГС используется сочетание препаратов интерферона и препаратов рибавирина. В России зарегистрированы

  • пегилированные интерфероны (Пег-ИФН-?-2a — пегасис, ?-2b — пегинтрон) и интерфероны короткого действия (ИФН-?-2a или ?-2b) от различных производителей
  • рибавирины различных производителей (под разными торговыми марками: ребетол, рибамидил, рибапег. )

Ключевыми факторами успеха терапии являются оптимальная доза препаратов и достаточная продолжительность лечения.

Доза пегинтрона определяется из расчета 1,5 мг на 1 кг массы тела/нед.

Доза рибавирина также зависит от массы тела:

  • менее 65 кг – 800 мг/сут,
  • 65–85 кг – 1000 мг/сут,
  • 86–105 кг – 1200 мг/ сут,
  • более 105 кг – 1400 мг/сут.

Доза пегасиса является фиксированной – 180 мкг/нед. При этом доза рибавирина составляет 1000 мг/сут для пациентов с массой тела до 75 кг и 1200 мг/сут при ее величине более 75 кг.

Оптимальная продолжительность лечения зависит от генотипа вируса гепатита С:

  • при инфицировании 1-м генотипом она составляет 48 нед,
  • при 2-м и 3-м – 24 нед.
  • по 4-му и 6-му генотипам рекомендуется 48-недельный курс,
  • по генотипу 5 информация недостаточна для формулировки лечебных рекомендаций

В России используется также комбинированная терапия ХГС стандартным интерфероном (3 млн МЕ 3 раза в неделю внутримышечно или подкожно) в сочетании с рибавирином (из расчета на массу тела, как указано выше), однако эффективность такой схемы лечения ниже, чем при применении комбинации пегилированного интерферона и рибавирина.

С целью повышения эффективности терапии применяют видоизмененные схемы лечения, с увеличением дозы простых интерферонов до 5-6 млн МЕ и/или более частым их использованием (через сутки или даже каждый день). Иногда такие схемы используют только до момента, когда РНК HCV перестает определяться в крови.

С 2011 года в стандартную терапию больных с первым генотипом HCV стали включать третий компонет — ингибитор протеазы вируса гепатита С. Подобная схема противовирусной терапии при клинических испытаниях показала значительное увеличение эффективности. Однако в России ингибиторы протеазы вируса гепатита С в настоящее время еще не прошли регистрацию.

Предикторы ответа на противовирусное лечение ХГС:

  • генотип вируса не 1-й.
  • вирусная нагрузка менее 600 000 МЕ/мл.
  • пол женский.
  • возраст моложе 40 лет.
  • раса европейская.
  • масса тела менее 75 кг.
  • отсутствие резистентности к инсулину.
  • повышенная активность трансаминаз.
  • отсутствие выраженного фиброза или цирроза по данным морфологического исследования печени.

Побочные эффекты лечения

Общая частота побочных эффектов, по поводу которых лечение должно быть прекращено, составляет 10–14%. Наиболее распространены гриппоподобные симптомы (слабость, головная боль, подъем температуры тела) и психические нарушения (депрессия, раздражительность, бессонница), которые отмечаются у 22–31% пациентов.

Среди лабораторных изменений наиболее часто обнаруживается нейтропения (18–20%). При выраженном снижении количества нейтрофилов инфекционные осложнения крайне редки, поэтому применение гланулоцитарных колониестимулирующих факторов показано лишь в отдельных случаях.

При развитии психической симптоматики рекомендуется консультация психиатра.

Пегилированные интерфероны могут индуцировать развитие аутоиммунных заболеваний (аутоиммунный тиреоидит) или ухудшать течение предсуществовавших аутоиммунных расстройств.

Необходимо различать пациентов, у которых гепатит С протекает с признаками аутоиммунного гепатита (показано противовирусное лечение), и пациентов с первичным аутоиммунным гепатитом, на который наслоился гепатит С (показана иммуносупрессивная терапия).

Самым частым побочным эффектом рибавирина является гемолитическая анемия. Модификация дозы препарата требуется у 9–15% пациентов.

Эритроцитарные факторы роста (эритропоэтин) несколько улучшают самочувствие больных и уменьшают необходимость снижения дозы, но их благоприятное влияние на частоту достижения УВО доказано не было и безопасность окончательно не установлена. Использование их, хотя и редко, может сопровождаться тромбоэмболией, красноклеточной аплазией, прогрессированием ряда онкологических заболеваний и наступлением смертельного исхода.

На сегодняшний день применение факторов роста на фоне комбинированной ПВТ гепатита С не может быть рекомендовано к широкому практическому использованию.

Предпочтительным методом коррекции цитопений остается модификация дозы соответствующих препаратов.

Поскольку рибавирин выводится через почки, следует соблюдать осторожность при назначении его пациентам с почечной патологией.

Препарат обладает тератогенным действием, поэтому на протяжении лечения и в течение 6 мес после его завершения необходимо избегать наступления беременности, мужчинам, чьи партнерши беременны, лечение рибавирином также не проводится.

Рекомендации по коррекции дозы при возникновении серьезных нежелательных явлений

При возникновении серьезных нежелательных явлений или отклонений в лабораторных показателях во время применения монотерапии ПегИФН или комбинированной терапии Пег-ИФН и рибавирином дозу следует скорректировать или приостановить прием препаратов до прекращения нежелательных явлений (табл. 14 и 15).

Если после коррекции дозы переносимость терапии не улучшится, применение Пег-ИФН-a и/или рибавирина следует прекратить.

Возникновение серьезных аутоиммунных нарушений и депрессивных состояний требует индивидуального подхода в коррекции дозы ИФН и/или решения вопроса (коллегиального) о прекращении лечения.

Таблица 14 Коррекция схемы лечения при возникновении нежелательных явлений при монотерапии ХГС

Таблица 15 Коррекция схемы лечения при возникновении нежелательных явлений при комбинированной терапии ХГС

*Пациенты, которым сократили дозу рибавирина до 600 мг/день, должны принимать 1 капсулу утром и 2 капсулы вечером.

**ВПН – верхний предел нормальных значений.

Отбор пациентов на противовирусное лечение

При решении вопроса о противовирусном лечении конкретного больного необходимо учитывать соотношение потенциальной пользы и риска, связанного с терапией. Основные ориентиры, которые могут помочь в ее выборе, изложены в табл. 16.

Таблица 16 Критерии отбора пациентов для противовирусной терапии

Повторное лечение больных, не ответивших на противовирусную терапию

Определение тактики лечения больных в случае неэффективного курса противовирусной терапии в анамнезе требует учета ряда факторов. Это разнородная группа больных – среди них те,

  • кто не ответил на лечение,
  • у кого репликация вируса гепатита С возобновилась на фоне терапии,
  • у кого после ее окончания развился рецидив гепатита.

Необходимо учитывать характер предшествовавшего лечения – стандартный или пегилированный ИФН, монотерапия или комбинация с рибавирином.

Повторная терапия пациентов, не ответивших на комбинированное лечение Пег-интерферонами и рибавирином, приводит к достижению УВО менее чем у 5% больных. Эффективность применения невысоких доз пегинтерферонов с антифибротической целью заключается в снижении некровоспалительной составляющей гепатита на фоне Пег-ИФН-?-2а (90 мкг/нед) при сохранении сопоставимых темпов и степени фиброзирования у больных, получавших и не получавших лечение.

Если первый курс состоял из «коротких» ИФН с/без рибавирина, то частота УВО при повторном курсе терапии Пег-интерферонами возрастает примерно на 20–40% и 8–10% соответственно у больных, которые не ответили на монотерапию «коротким» ИФН и комбинированное лечение «коротким» ИФН с рибавирином.

Чаше всего рецидивы отмечаются в течение первых 12 нед после прекращения лечения.

Имеются данные об эффективности повторного курса с применением Пег-интерферонов и рибавирина – частота УВО 40–42% (при предшествующей терапии «коротким» интерфероном с/без рибавирина).

Сведений об эффективности повторного лечения больных, у которых рецидив развился после курса комбинированной терапии Пег-интерфероном и рибавирином, нет.

Рекомендации в отношении больных, которые не ответили на терапию или у которых развился рецидив, сводятся к следующему:

  • Повторная терапия пациентов, получивших курс Пег-интерферона с рибавирином и не достигших УВО, не целесообразна. Этим больным при условии умеренной и выраженной биохимической активности с целью уменьшения некровоспалительной активности и профилактики прогрессирования заболевания рекомендовано лечение фосфогливом 2,5–5 г внутривенно (10–15 процедур) повторными курсами 3–4 раза в год.
  • Повторное лечение Пег-ИФН и рибавирином возможно для пациентов, которые прежде лечились «коротким» интерфероном с/без рибавирина и не достигли УВО. Особенно это актуально для больных с выраженным фиброзом печени.
  • Поддерживающая монотерапия препаратами интерферонового ряда в стандартных или уменьшенных дозах у пациентов с тяжелым фиброзом или циррозом, не ответивших на лечение ПегИФН с рибавирином, может рассматриваться индивидуально с целью снижения некровоспалительной составляющей гепатита. Больным этой группы также можно назначать фосфоглив 2,5– 5 г внутривенно (10–15 процедур) повторными курсами 3–4 раза в год, кроме того, допустимо применение препарата в пероральной форме (курс лечения 30–35 дней).

Специальные группы больных

Пациенты с заболеванием почек

  • Все пациенты с почечной недостаточностью, которым планируются проведение гемодиализа или трансплантация почки, должны быть обследованы на предмет инфицирования ВГС.
  • Больным, у которых необходимо оценить тяжесть поражения печени и принять решение о противовирусном лечении ХГС, проводят ПБП.
  • Пациенты с ХГС и минимальным поражением почек могут получать стандартную комбинированную терапию, аналогичную при отсутствии почечной патологии.
  • Больным с тяжелым поражением почек, не получающим гемодиализ, следует назначать редуцированные дозы и Пег-интерферона (135 мкг/ нед), и рибавирина (200–800 мг/день) с тщательным мониторированием побочных эффектов.
  • Пациентам, находящимся на гемодиализе, может быть назначен или «короткий» интерферон в дозе 3 МЕ/день 3 раза в неделю или Пегинтерферон в уменьшенной дозе (135 мкг/нед).
  • Рибавирин используется в значительно редуцированных дозах при тщательном контроле за анемией и развитием других побочных эффектов.
  • Лечение не рекомендовано больным после трансплантации почки до тех пор, пока нет признаков развития прогрессирующего ХГС.
  • Пациентам с криоглобулинемией, слабой протеинурией и медленно прогрессирующим заболеванием почек могут назначаться «короткие» интерфероны или редуцированные дозы ПегИФН-a с рибавирином.
  • Больным с криоглобулинемией, выраженной протеинурией, прогрессирующим поражением почек или обострением криоглобулинемии следует назначать иммуносупрессивную терапию (цитостатики и кортикостероиды) и/или плазмаферез. При стихании острого почечного процесса в индивидуальном порядке можно рассматривать вопрос о противовирусной терапии ХГС.

Пациенты, употребляющие наркотические средства

Рекомендации в отношении лиц, употребляющих наркотики, сводятся к следующему.

  • Лечение этих больных проводится с учетом тяжести поражения печени и приверженности к терапии.
  • Во время лечения целесообразно противовирусную терапию проводить с участием специалистов психиатрического профиля.

Больные с психическими заболеваниями

Рассматривать лечение у данной категории больных целесообразно только в случаях тяжелого поражения печени, всестороннего анализа рисков, связанных с усугублением основного психического заболевания, при наличии условий для постоянного психиатрического мониторинга в течение всего курса ПВТ.

Противопоказания к проведению противовирусной терапии

Противопоказания к применению ?-интерферонов см. в разделе «Хронический гепатит В».

Противопоказания к рибавирину:

  • гиперчувствительность к компонентам препарата.
  • острые заболевания печени и почек.
  • патология щитовидной железы.
  • беременность, кормление грудью.
  • тяжелые заболевания сердца.
  • гемоглобинопатии.
  • детский и юношеский возраст.

Мониторинг пациентов на фоне противовирусной терапии

Рекомендуемые диагностические тесты и кратность лабораторного и инструментального обследования больных хроническим гепатитом С, получающих противовирусное лечение, приведены в табл. 17.

Таблица 17 Тесты и кратность выполнения исследований у больных, получающих противовирусную терапию

Критерии ответа на противовирусное лечение

  • Биохимические (нормализация активности трансаминаз)
  • Вирусологические (исчезновение РНК HCV из крови)
  • Гистологические (снижение некровоспалительной активности более чем на 2 балла при отсутствии нарастания фиброза)

Характеристика вирусологического ответа в зависимости от времени его наступления представлена в табл. 18.

Таблица 18 Критерии эффективности противовирусного лечения

https://immco.ru/category/sofvel/ https://immco.ru/category/sofled/

Профилактика заражения вич и парентеральными вирусными гепатитами

Профилактика инфицирования медицинского персонала вирусом гепатита B

В мире существует более 100 видов профессиональных инфекций, которыми ежедневно рискуют заразиться сотрудники лечебных заведений. Тридцать из них отличаются парентеральным механизмом передачи. Наиболее распространенной формой профессионального заболевания является гепатит В. Самые современные барьеры, используемые для защиты персонала в перевязочных и операционных ЛПУ (лечебно-профилактических учреждений), не всегда способны защитить от гепатита, ВИЧ и прочих инфекций.

Что такое гепатит B?

Гепатит (греч. hepatos — «печень»), – обозначает группу воспалительных заболеваний печени различного происхождения. Гепатит B (сокращения: ВГВ, HBV) относится к антропонозным заболеваниям вирусной этиологии. Вирус отличается чрезвычайной устойчивостью к факторам воздействия – длительное кипячение, замораживание никаким образом не уменьшают патогенность вируса.

По статистике более 350 миллионов жителей планеты являются носителем вируса гепатита B, с каждым годом показатель повышается на 7–16%. Ежегодно заболевание становится причиной летального исхода для более 1 миллиона человек. Этот показатель значительно превосходит данные ВОЗ по ВИЧ-инфекции и онкологическим заболеваниям.

Клинические особенности болезни

С момента попадания вируса в кровь начинается инфекционный процесс. Попадая в печень с кровотоком, вирус начинает размножаться, накапливая вирусные частицы. Вирус, достигший большой концентрации частиц в печени, становится причиной развития гепатита В. Все симптомы ВГВ являются следствием интоксикации, вызванной нарушением механизма обезвреживания токсинов в печени и холестатическим синдромом.

Острый гепатит имеет два пути развития: конечная элиминация вируса, вследствие чего вырабатывается стойкий иммунитет и восстанавливается функция печени либо развитие хронической формы. При этом острый гепатит B может протекать практически незаметно – в безжелтушной форме, вызывая общее недомогание, потерю аппетита и сна.

Хроническая форма более опасна и чревата неизлечимыми последствиями, среди которых – цирроз, фиброз, карцинома печени. Хронический ГВ может являться следствием острого заболевания и возникать изначально, пропуская острую фазу. Частота и интенсивность обострений зависит от иммунной системы человека, активности вируса и стадии обнаружения заболевания.

Токсины, с которыми не справляется поврежденная печень, оказывают воздействие на нервную систему и общее состояние. Сильная утомляемость, нарушение работоспособности, ночная бессонница – все это может быть признаком заболевания. Из прочих симптомов – беспричинная рвота, кровоточивость десен, частые носовые кровотечения, отеки, потемнение мочи. Самый показательный симптом, характерных для обеих форм – пожелтение склер (белок глаза), слизистых рта, кожного покрова. Желтуха может присутствовать постоянно или иметь периоды рецидива.

Диагностика вирусных инфекций

Диагностика HBV, как и других инфекционных заболеваний, в том числе ВИЧ, основана на обнаружении вируса в крови потенциального больного. Маркеры вируса дают информацию о статусе и форме болезни. Качественная полимеразная цепная реакция позволит определить количество частиц в 1 мл крови и активность вируса. При получении неточных результатов и для уточнения диагноза дополнительно проводится биопсия печени или УЗИ.

Биохимический анализ крови проводится для определения уровня ферментов АЛТ и АСТ в печени. По повышенному содержанию этих ферментов можно судить о степени повреждения печени вирусом.

Биопсия печени проводится в случаях, когда предыдущие обследования не дали конкретных результатов. Это один из самых информативных анализов, однако, последствия хирургического вмешательства (как правило, под местной анестезией) побуждают врачей прибегать к этому типу диагностики в последнюю очередь.

Группы риска

Ежегодно от последствий ВГВ в мире умирает более 350 врачей разных специальностей. Медработники разных отраслей медицины имеют различную степень подверженности заражению вирусными инфекциями – гепатитами группы B и C, ВИЧ и т. д. Ниже представлен список отраслей лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), сотрудники которых максимально подверженны риску:

  • отделение интенсивной терапии,
  • стоматология,
  • гинекология,
  • хирургия,
  • урология,
  • отделение диагностики и лабораторных исследований.

Медперсонал младшего и среднего звена ЛПУ составляет преимущественное количество инфицированных – более 80%.

Врачи подвергаются риску заражения внутрибольничной инфекцией несколько реже – всего в 18–20%.

Способы заражения гепатитом B у медработников

Вирусные инфекции, в том числе гепатит, нередко становятся неотъемлемой частью внутрибольничной жизни. Внутрибольничные эпидемии гепатита B, происходящие в разных клиниках во всем мире, высокий уровень риска трансмиссии, возможность заражения медработников ЛПУ в процессе выполнения должностных обязанностей являются основными показателями для определения актуальности и масштаба проблемы.

Попадание крови пациента, являющегося носителем HBV и ВИЧ, на незащищенную кожу имеет очень небольшую вероятность инфицирования – всего 3% от всего количества случаев. Наиболее опасный механизм заражения – ранение колющим или режущим предметом, с остатками крови или биологических жидкостей больного. Вероятность инфицирования определяют количеством крови и дозой инфекта, попавшей в мягкие ткани медработника при условии получения раны, сопровождающейся обильным или незначительным кровотечением.

Типы профилактики: как снизить риск заболевания

Одно из самых важных заданий руководителя ЛПУ – максимально обезопасить персонал путем проведения иммунизации, а также профилактической терапии разных типов. Существует два вида профилактики заражения ВГВ – специфическая и неспецифическая.

Обязательная специфическая профилактика гепатита B предполагает плановую или экстренную вакцинацию. Плановая вакцинация является обязательной процедурой для всех студентов медицинских учебных заведений, а также для сотрудников клиник и больниц, которые устраиваются на работу.

Вакцинация проходит на базе иммуноглобулина с высокой концентрацией антител к HBV и вакцины. Вакцина создает защитный барьер большой продолжительности и не оказывает влияния на организм человека. Заболеть гепатитом B после вакцинации невозможно, поскольку в сыворотке отсутствует ядро вируса, с которым ДНК вируса могло бы попасть в организм человека. Специфическая профилактика проходит в три этапа через определенные промежутки времени, например, 0/1/6 месяцев, и считается законченной только после получения последней прививки.

Неспецифическая профилактика HBV – это не что иное, как соблюдение санитарно-эпидемиологических норм и безопасного режима работы.

К неспецифической профилактике можно отнести следующие меры предосторожности:

  • Сбор дополнительного анамнеза у людей из потенциальной группы риска (ранее судимые, члены семьи носителя вируса ГВ и ВИЧ, люди, нуждающиеся в систематическом переливании крови, сексуально активные люди, а также люди нетрадиционной сексуальной ориентации, медработники и т. д.).
  • Использование одноразовых инструментов для инъекций и во время инвазивного вмешательства – шприцы, скальпели, ланцет, системы для переливания, перчатки и т. д.
  • Проводить обязательный контроль маркеров ВГВ.
  • Проводить тщательную дезинфекцию и стерилизацию поверхности и материалов согласно санитарно-гигиеническим нормам,
  • Соблюдать режим и технологию плановой дезинфекции.

Частое и тщательное мытье рук обеззараживающими средствами, смена перчаток после каждого пациента, использование защитных очков, влагоотталкивающего медицинского халата обеспечат эпидемиологическую безопасность и помогут предотвратить заражение профессиональным заболеванием сотрудников больницы.

И самое главное: профилактика парентеральных гепатитов основана на методе неприкасаемости.

Это значит, что каждый пациент независимо от статуса, достатка и происхождения является потенциальным носителем инфекции, для защиты от которой и стоит следовать простой системе профилактики.

Экстренные профилактические меры

Экстренная профилактика проводится в том случае, если существует риск заражения медицинского персонала ВИЧ, гепатитом B и прочими профессиональными заболеваниями.

В случае попадания инфекта (крови, слюны и прочих биологических жидкостей человека) на кожу или в кровоток через «входные ворота», проводится обязательная вакцинация по схеме 0/7/21 дней с последующей ревакцинацией через 12 месяцев после контакта. Сыворотку нужно ввести в первые двое суток после контакта или получения микротравмы. Алгоритм и дополнительное введение специфического иммуноглобулина зависит от количества антител и возможности организма противостоять вирусу, а также от того, были врач или медсестра ранее вакцинированы.

При половом контакте показаны те же меры – вакцинация на фоне введения иммуноглобулина для большей эффективности. Если человек был привит ранее от ГВ, то вакцинации предшествует анализ для определения концентрации антител в крови пострадавшего.

Осознание проблемы распространения профессиональных заболеваний медицинским персоналом является первым шагом к изменению неблагоприятной, и даже смертельной, статистики. Методичность, добросовестное выполнение инструкций противоэпидемиологического режима позволит снизить риск инфицирования. Меры предосторожности, используемые в комплексе, помогут разорвать цепочку передачи гепатита, ВИЧ, кори и прочих вирусных инфекций, сохранить жизнь и здоровье сотруднику и пациенту.

https://immco.ru/category/sofdac/